7 juli 2014

Door Katinka van der Kooij & Lisa van Braam

Een game die jongeren helpt hun behandeling voor cannabisverslaving getrouwer te volgen. Is een dergelijke ‘therapietrouw game’ een prachtig toekomstbeeld of farce? Voordat verslavingszorg en verzekeraars overgaan op de inzet van een game bij een kwetsbare patiëntengroep, kennen we als maatschappij idealiter het antwoord op deze vraag. Daarom worden onderzoekers ingezet om te toetsen of de ontworpen game tot de beloofde effecten leidt. Bijvoorbeeld in het G-motiv project waarin de TU Delft, Brijder Verslavingszorg en IJsfontein samenwerken aan de ontwikkeling en validatie van een therapietrouw game voor in de behandeling van cannabisverslaving. Het doel van een dergelijk validatieonderzoek is veelal om cijfers te genereren die ons precies vertellen hoe effectief de game is. Zo kan de game vergeleken worden met andere strategieën om de therapietrouw te vergroten. En hierdoor kan de efficiëntie van de verslavingszorg vergroot worden.

Validatie onderzoek wordt bij voorkeur uitgevoerd voordat grote investeringen gedaan zijn. Maar ook voordat patiënten op grote schaal aan het product blootgesteld worden. Daarom wordt een prototype gemaakt waarvan onderzoekers de effectiviteit toetsen. Dit klinkt logisch maar is het niet. De effectiviteit van een behandeling-ondersteunende game kan niet los van haar context en implementatie gezien worden. De eerste aanraking tussen gebruiker en game vindt doorgaans plaats via de behandelaar. De manier waarop de behandelaar het product aanbiedt bepaalt daardoor de houding van de gebruiker ten opzichte van het product. Na dit eerste contact bepaalt de manier waarop de behandelaar behandeling en game op elkaar aan laat het sluiten het gebruik van de game. Kortom, de game dient geïmplementeerd te worden in het bestaande product service systeem (PSS).

figuur 1: het Product Service Systeem waarin Changamoto geïmplementeerd werd

Hier wringt iets: voordat een innovatie grootschalig ingevoerd wordt, willen we zekerheid over haar effecten, maar deze effecten kunnen alleen getoetst worden door haar daadwerkelijk te implementeren. In de praktijk zullen in een validatieonderzoek compromissen gesloten worden: zowel product als de implementatie bevinden zich in een prototype fase: een app is bijvoorbeeld niet compatibel met alle operating systemen en de eerste kennismaking met deze app vindt plaats via onderzoekers in plaats van GZ managers. Omdat al zulke factoren tezamen bepalen of een GZ game tot haar volledig potentieel komt, is het belangrijk implementatie en prototype met even grote aandacht te evalueren in validatieonderzoek. Hier delen we enkele inzichten uit Intervention Mapping (Bartholomew et al., 2011); een recent protocol voor de ontwikkeling van gedragsinterventies.

Intervention Mapping, handvat voor ontwikkeling van een GZ interventie

Intervention Mapping beschrijft de verschillende fasen van implementatie. Maar ook de factoren die hierbij betrokken zijn zodat voor elke fase een concreet plan met bijbehorende prestatie doelen opgesteld kan worden. Hier bespreken de verschillende fasen welke we illustreren aan de hand van de G-motiv case.

figuur 2: het implementatie proces en de rol van de onderzoekers, zorg managers, behandelaren en cliënten

Implementatie begint met disseminatie (1) van kennis over het gebruik van de game naar haar gebruikers. In de GZ zullen de gebruikers (patiënten) meestal niet direct benaderd kunnen worden. In het G-motiv project bijvoorbeeld, startten we met een centrale presentatie aan managers en bestuurders van Brijder Jeugd waarna we alle 30 behandelaren individueel bezochten. De uiteindelijke gebruikers werden alleen door de behandelaren geïnformeerd. Een volgende fase in de implementatie is adoptie (2): de behandelaar en cliënt moeten besluiten het product te gaan gebruiken. Zoals voor de meeste intenties geldt, staat het besluit de game te gaan gebruiken niet garant voor daadwerkelijke implementatie (3). In het G-motiv project merkten we dat de betrokkenen positief stonden tegenover het gebruik van de app, maar de praktijk vaak weerbarstig bleek.

Ten slotte dient het gebruik van de game bekrachtigd te worden zodat het behouden (4) wordt. In het G-motiv project houden we elke twee weken contact met de deelnemende behandelaren. In deze gesprekken merkten we hoe belangrijk bekrachtiging is: na de eerste feedback van cliënten op de game veranderde de bereidwilligheid om aan het onderzoek mee te werken soms drastisch.

Factoren die de implementatie beïnvloeden

Innovatie vereist gedragsverandering. Daarom bieden psychologische theorieën over gedragsverandering (Theory of Planned Behavior, Azjen, 1975; Health Belief Model, Rosenstock et al., 1988), inzicht in de factoren die de implementatie van een GZ game beïnvloeden. Ten eerste moeten alle betrokken partijen de juiste kennis hebben. Ten tweede zijn de attitudes ten opzichte van de game belangrijk. In het G-motiv project waren bijvoorbeeld zorgen over gameverslaving prominent aanwezig. Ten derde dienen de betrokkenen zelfvertrouwen (‘Self efficacy’) te hebben dat zij de game kunnen implementeren. Ten slotte zijn verwachtingen over de uitkomsten van het gedrag cruciaal: zijn betrokkenen bijvoorbeeld in aanraking geweest met eerdere gestrande innovatieprojecten? Het opstellen van specifieke en meetbare prestatiedoelen voor al deze factoren maakt het mogelijk de implementatie te monitoren en waar nodig bij te sturen.

figuur 3: factoren en personen die de implementatie beïnvloeden

Een implementatie strategie die we in het G-motiv project gebruikten is uitlijning van factoren (zie hierboven). Implementatie kansen vergroot worden door in het ontwerp proces verder te kijken dan de behoeften van de eindgebruiker en alle betrokkenen in het omringende PSS mee te nemen. In het G-motiv project bleek een dagboekje cognitieve gedragstherapie de meeste implementatie mogelijkheden te bieden. Behandelaren, managers en jongeren gaven allen de waarde van zelfregistratie aan maar waren veelal ontevreden met de bestaande middelen die hiervoor aanwezig waren. Anderzijds bleken de jongeren veel interesse te hebben in ‘biofeedback’ games die inzicht in het stressniveau faciliteren terwijl managers geen behoefte aan een dergelijk project hadden vanwege vergelijkbaar lopend onderzoek.

Embedding people

Ontwerp, uitvoering en toetsing van implementatie zijn cruciaal in validatie van GZ games. Het succes van de implementatie hangt af van een samenspel tussen game design, onderzoekers, behandelaren en gebruikers. Daarom dienen voor het ontwerp van een succesvol implementatieplan alle betrokken partijen vanaf het begin van het game ontwerp betrokken te zijn. Zo kan een implementatieplan ontworpen worden dat de game tot haar volledig potentieel brengt. Om conclusies uit een validatiestudie te trekken is het belangrijk dat de uitvoering van het implementatieplan even nauwkeurig getoetst wordt als het gebruik van de game. Daarom werken we in het G-motiv project met ‘embedded researchers’: een onderzoeker werkt tijdens het hele project gedeeltelijk bij IJsfontein, een andere onderzoeker werkt tijdens de implementatie en evaluatie fase gedeeltelijk bij Brijder Jeugd. Zo hebben zowel IJsfontein als Brijder Jeugd zicht op de implementatie en kunnen zij waar nodig bijsturen.

Katinka van der Kooij (PhD) is psycholoog en werkt als postdoc aan onderzoek naar serious games. Grotendeels aan de faculteit Industrieel Ontwerpen van de Technische Universiteit Delft, waar zij met IJsfontein en Brijder Verslavingszorg werkt aan de ontwikkeling van een serious game voor in de behandeling van cannabisverslaving. Eerder schreef Katina al een blog over validatie van serious games. Daarnaast werkt ze aan faculteit Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit aan serious games voor revalidatie. 

Lisa van Braam is master student Psychologie van Gezondheidsgedrag aan de Universiteit van Amsterdam waar zij onder andere een cursus Intervention Mapping volgde. Samen met Katinka heeft zij gewerkt aan de implementatie van de Changamoto app die in het G-motiv project ontwikkeld is.